Persönliche Daten

Betriebsstättennummer (BSNR):

Bitte ausfüllen, wenn Sie ärztlich bei einer KV registriert sind.

Landesärztekammer: *

(Bitte auswählen) Landesärztekammer Baden-Württemberg Bayerische Landesärztekammer Ärztekammer Berlin Landesärztekammer Brandenburg Ärztekammer Bremen Ärztekammer Hamburg Landesärztekammer Hessen Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern Ärztekammer Niedersachsen Ärztekammer Nordrhein Landesärztekammer Rheinland-Pfalz Ärztekammer des Saarlandes Sächsische Landesärztekammer Ärztekammer Sachsen-Anhalt Ärztekammer Schleswig-Holstein Landesärztekammer Thüringen Ärztekammer Westfalen-Lippe

EFN: *

Einheitliche Fortbildungsnummer

Anrede: *

(Bitte auswählen) Frau Herr

Titel:

(kein) Dr. Dr. med Dipl.-Med Prof. Prof. Dr. med. Prof. Dr. anderer Titel, bitte angeben:

anderer Titel:

Vorname: *

Nachname: *

Fachrichtung: *

(Bitte auswählen) Allgemeinmedizin Innere Medizin Kinderheilkunde und Jugendmedizin Anästhesiologie Arbeitsmedizin Chirurgie Dermatologie Gynäkologie HNO Neurochirurgie Neurologie/Psychiatrie Neurologie Ophthalmologie Orthopädie Pathologie Psychiatrie Radiologie Urologie Zahnmedizin andere Spezialisierung, bitte angeben:

anderer Fachrichtung: *

Straße / Hausnummer: *

Postleitzahl: *

Stadt: *

Land: *

Deutschland Afghanistan Ägypten Albanien Algerien Andorra Angola Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Äthiopien Äquatorialguinea Aserbaidschan Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botswana Brasilien Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Chad Chile Costa Rica Demokratische Republik Kongo Dänemark Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador Elfenbeinküste El Salvador Eritrea Estland Eswatini (ehem. "Swasiland") Fidschi Finnland Frankreich Gabun Gambia Georgien Ghana Griechenland Grenada Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heiliger Stuhl Honduras Indien Indonesien Iran Irak Irland Israel Island Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kamerun Kambodscha Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kolumbien Komoren Kongo (Kongo-Brazzaville) Kroatien Kuba Kuwait Laos Lettland Libanon Lesotho Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Mauretanien Mauritius Mexiko Mikronesien Moldawien Monaco Mongolei Montenegro Mosambik Myanmar (ehemals Birma) Namibia Nauru Nepal Neuseeland Niederlande Nicaragua Niger Nigeria Nordkorea Nordmazedonien Norwegen Oman Osttimor Österreich Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Ruanda Rumänien Russland Sambia Samoa Sankt Kitts und Nevis Sankt Lucia Sankt Vincent und die Grenadinen San Marino Sao Tome und Principe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Salomoninseln Somalia Spanien Sri Lanka Staat Palästina Sudan Surinam Südafrika Südkorea Südsudan Syrien Tadschikistan Tansania Thailand Togo Tonga Trinidad und Tobago Tschechische Republik Tunesien Türkei Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Vereinigte Staaten von Amerika Vietnam Volksrepublik China Weißrussland Zentralafrikanische Republik Zypern

Telefon: *

Fax:

Angaben zu Ihrem Benutzerkonto (Profil)

Bitte geben Sie nachfolgend Ihre E-Mail-Adresse und ein selbst gewähltes Passwort ein.

E-Mail: *

E-Mail wiederholen: *

Passwort: *

Mind. 10 Zeichen, nicht mehr als 2 identische Zeichen in Folge (z. B. ist '...111...' nicht erlaubt) und mind. 3 der folgenden 4 Bedingungen:
mind. 1 Großbuchstabe,
mind. 1 Kleinbuchstabe,
mind. 1 Ziffer,
mind. 1 Sonderzeichen
Geben Sie ihr Passwort nicht an Andere weiter.

Passwort wiederholen: *

Welche Blutzuckereinheit verwenden Sie?

Einheit*

mg/dl

mmol/l

Welche Einheit verwenden Sie für Kohlenhydrate?

Einheit für Kohlenhydrate*

BE

KHE

g

Möchten Sie den Empfang von Patientennachrichten innerhalb des ESYSTA Portals aktivieren?

Nachrichten aktivieren:

• Ich möchte die Nachrichtenfunktion innerhalb des ESYSTA Portals nutzen.

Erforderliche Einwilligung *

• Ich stimme den AGB und der Datenschutzerklärung zu und willige ein, dass meine personenbezogenen Daten zur bestimmungsgemäßen Nutzung von ESYSTA erhoben, verarbeitet und gespeichert werden. Dies ist für die Nutzung von ESYSTA, Abrechnungen sowie Nachweisführung erforderlich.

Optionale Einwilligung

• Ich bin damit einverstanden, dass mich die Emperra GmbH informiert, um beispielsweise an Studien oder Umfragen teilzunehmen.

Optionale Einwilligung

• Ich willige in die Datenverarbeitung und Datenanalyse zur dauerhaften Gewährleistung der technischen Funktionsfähigkeit, der Nutzerfreundlichkeit und der Weiterentwicklung der digitalen Gesundheitsanwendung ein.

Wenn Sie die erforderliche Einwilligung widerrufen möchten, können Sie ESYSTA nicht mehr nutzen. Bitte nutzen Sie dann die Option „Konto löschen“. Die optionalen Einwilligungen können Sie jederzeit und ohne Angabe von Gründen in den Einstellungen Ihres Kontos widerrufen.